अनुसूची–४

(दफा २१ सँग सम्बन्धित)

भौतिक पूर्वाधार तथा यातायात मन्त्रालय

यातायात व्यवस्था विभाग

यातायात व्यवस्था कार्यालय

पत्रसंख्याः–                                                                                                                        मितिः–… … …

चलानी नं.– … … …                             शाखा… … …

प्राप्त पत्र संख्या र मितिः–

विषयः– अस्थायी नम्बर ।

श्री … … …

उपर्युक्त सम्बन्धमा व्यक्ति/फर्म/कम्पनीले यस कार्यालयमा मिति २०     ।    ।      मा दिएको निवेदन र सो साथ संलग्न प्रमाणहरूको आधारमा निम्न बमोजिम विवरण भएको सवारी तोकिएको अवधिसम्मको निमित्त अस्थायी नम्बर दिइएको छ ।

१. सवारी धनीको नाम, थर, वतनः–

२. दिइएको अस्थायी नम्बरः–

३. अस्थायी नम्बरको अवधिः–

४. भन्सारको निस्साः–

५. सवारी निर्माताः–

६. सवारीको किसिमः–

७. सिलिण्डर संख्याः–

८. हर्ष पावर सि.सिः–

९. चेसिस नम्बरः–

१०. इन्जिन नम्बरः–

११. सवारीको रङ्गः–

१२. सीट क्षमता (चालक सहित)ः–

१३. वजनः–

१४. पेट्रोल/डिजेलः–

१५. सवारीको पुरानो प्लेट नम्बरः–